Il ciclo della minzione
consiste in una prolungata fase di riempimento, seguita
da una breve fase di svuotamento.
Durante la fase di
riempimento il muscolo della vescica (detrusore) si
distende, accogliendo un volume crescente di urina senza
aumenti apprezzabili della pressione. Questo fenomeno è
conosciuto come compliance, ed è essenziale per il normale funzionamento
della vescica. Quando la vescica contiene circa 200 ml di
urina, i messaggi inviati dai recettori di pressione
nelle pareti del detrusore raggiungono il cervello e si
avverte la prima sensazione di necessità di urinare. La
capacità massima della vescica è di circa 400-600 ml,
pertanto il tempo che intercorre tra la prima sensazione
e il bisogno urgente di urinare è, in genere, piuttosto
lungo, e consente di scegliere il momento e il luogo più
appropriati per la minzione. Durante tutta la fase di
riempimento l'aumento di pressione all'interno della
vescica è trascurabile. Perché l'urina fuoriesca è
necessario che la pressione intravescicale sia superiore
alla pressione uretrale. In circostanze normali, perciò,
non ci sono possibilità di fuoriuscite di urina durante
la fase di riempimento.
Affinché la vescica si svuoti, è necessario che la
pressione intravescicale aumenti fino a superare la
pressione uretrale. Questa condizione si ottiene così:
- Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere
esterno e il pavimento pelvico si rilassano: così l'emissione di
urina comincia anche se l'aumento di pressione
nella vescica è minimo.
- Il detrusore si contrae: oltre
alla contrazione del detrusore, è da notarsi il
fenomeno della "formazione
dell'imbuto". La contrazione del detrusore,
ha come effetto un cambio di forma della vescica.
Invece di essere piatta, la base della vescica
assume una forma ad imbuto e spinge contro il
pavimento pelvico.
- La pressione addominale aumenta:
molte persone, in particolare donne anziane,
contraggono volontariamente i muscoli della
parete addominale durante la minzione, per
aumentare la pressione intra-addominale e quindi
vescicale.
Nell'uomo la pressione vescicale
aumenta molto durante la minzione, mentre nella donna
l'aumento è molto più ridotto.
In circostanze normali, la contrazione
del detrusore e il rilassamento degli sfinteri sono
coordinati neurologicamente. Quando la pressione
vescicale supera la pressione uretrale l'urina esce, ma
se si verifica una dissinergia (mancanza di
coordinazione), o se gli sfinteri non si rilassano
affatto, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo (ritenzione
urinaria parziale o totale).
Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico e lo
sfintere si contraggono nuovamente, la base della vescica
ritorna piatta e il detrusore si rilassa.
L'urina eventualmente residua nella metà superiore
dell'uretra viene riportata indietro nella vescica per
azione della muscolatura liscia dell'uretra, mentre
quella residua nella metà inferiore viene espulsa. La
fase di riempimento ricomincia da capo.
Funzionamento
normale della vescica
Ogni individuo ha un'idea personale su
cosa sia normale o anormale, tuttavia il funzionamento
"standard" della vescica di un adulto è il
seguente:
- Il volume medio di urina prodotto
nelle 24 ore è di circa 1,5 litri.
- Il volume della produzione di
urina varia con la temperatura (è maggiore nelle
stagioni fredde quando la traspirazione è
diminuita) e con la quantità di liquidi
introdotta nell'organismo.
- La maggior parte delle persone
inizia ad avvertire la necessità di svuotare la
vescica quando questa contiene all'incirca 200 ml
di urina.
- La capacità massima della vescica
è di 400-600 ml, e questo concede un ampio
margine di tempo per trovare il momento e il
luogo appropriati per la minzione dall'insorgenza
dello stimolo. Inizialmente lo stimolo non è
continuo, ma mano a mano che la vescica si
riempie
lo stimolo diventa sempre più frequente ed
intenso, fino a quando non è più possibile
ignorarlo.
- La maggior parte delle persona
svuota la vescica da 4 a 6 volte al giorno.
- La maggior parte delle persone non
ha la necessità di alzarsi dal letto durante la
notte per urinare, una minoranza invece si deve
alzare una volta.
- In alcune persone anziane, la
capacità funzionale della vescica (cioè il
volume di urina che la vescica può contenere
senza avvertire uno stimolo impellente) è
ridotta, di conseguenza l'intervallo tra la prima
sensazione e lo stimolo impellente ad urinare
diventa
più breve. A volte sono quasi simultanei ( incontinenza
da urgenza).
- La capacità funzionale della
vescica è ridotta anche durante la gravidanza, a
causa dell'aumento di volume dell'utero e
relativa maggiore pressione sulla vescica.
Pressioni
vescicali
Per poter capire cosa accade quando si
verifica un episodio di incontinenza è importante avere
chiari i meccanismi della pressione vescicale e della
pressione uretrale.
Il punto chiave da ricordare è che la
pressione vescicale tende a spingere l'urina verso
l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a
trattenerla.
La pressione uretrale
è mantenuta da:
- sfinteri uretrali
- pavimento pelvico
La pressione vescicale
è aumentata da:
- contrazioni del detrusore
- aumento della pressione
intra-addominale (tosse, risata, movimenti
improvvisi, gravidanza)
In condizioni normali, la pressione
vescicale è maggiore di quella uretrale solo quando
l'individuo decide di urinare. In questo caso, sotto
controllo nervoso, la pressione uretrale diminuisce
(cioè lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale
aumenta (cioè il detrusore si contrae), permettendo
così la fuoriuscita dell'urina.
Per aumentare la velocità del flusso
si può utilizzare la muscolatura addominale che aumenta
la pressione intra-addominale e conseguentemente quella
vescicale.
Tra una minzione e l'altra, riflessi
automatici assicurano che gli sfinteri e il pavimento
pelvico si contraggano in risposta a qualsiasi aumento
della pressione vescicale. Tuttavia ci sono diverse
situazioni nelle quali questo meccanismo può essere
compromesso e che possono portare al fenomeno
dell'incontinenza urinaria.
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Il controllo della
minzione
Nel neonato
La vescica del neonato è controllata dall'arco riflesso sacrale: quando la vescica si riempie
di urina, i recettori di distensione inviano messaggi
(impulsi sensitivi) ad un'area specializzata nella parte
inferiore del midollo spinale (centro vescicale
sacrale). Quando gli impulsi sono
sufficientemente forti, il midollo spinale risponde
causando il rilassamento dello sfintere interno e la
contrazione del detrusore. La vescica allora si svuota e
ricomincia il ciclo di riempimento.
Quando il bambino
cresce impara ad avvertire la sensazione che la vescica
si sta riempiendo e ad inibire volontariamente l'arco
riflesso sacrale, così da poter controllare il momento e
il luogo della minzione. Con l'esercizio, e dopo una
lunga serie di successi e fallimenti, riesce a
raggiungere il controllo volontario della minzione.
Nell'adulto
Gli adulti possono normalmente inibire l'arco riflesso
sacrale finchè non raggiungono il luogo appropriato per
la minzione. L'inibizione funziona in questo modo:
- la vescica invia
dei messaggi sensitivi ad una specifica area del
cervello (il centro per il controllo
della minzione) attraverso il midollo
spinale
- il cervello invia,
in risposta, un impulso inibitorio al midollo
spinale, che blocca l'arco riflesso.
La continenza
implica perciò una continua ed attiva attività nervosa. Cause talvolta note e
talvolta ignote possono portare ad un'alterazione
dell'equilibrio di questa attività nervose, con
conseguenti disturbi di svuotamento. La neuromodulazione
sacrale interviene per ripristinare questo equilibrio,
utilizzando una serie di stimoli elettrici a bassa
intensità.
Per la maggior parte
del tempo, il mantenimento della continenza è subconscio
e automatico. Quando la vescica arriva a contenere circa
200 ml, c'è la consapevolezza intermittente del bisogno
di urinare; è soltanto nel momento in cui gli impulsi
della vescica piena si fanno particolarmente intensi che
si verifica una consapevolezza forte e continua della
necessità di urinare. Quando viene presa la decisione di
urinare, il cervello cessa di inviare impulsi inibitori
al midollo spinale e ciò permette l'attivazione
dell'arco riflesso: lo sfintere interno si rilassa, il
detrusore si contrae e la vescica si svuota. |